Erhebungsbogen Betreuungs- und Haushaltshilfe

Um für Ihre individuellen Bedürfnisse die optimale Betreuungskraft zu finden, benötigen wir diesen Erhebungsbogen vollständig ausgefüllt. Wir erstellen für Sie ein persönliches und unverbindliches Angebot.

Einfach auszufüllen  ✦  5 Minuten  ✦  Schnell

⚠ 

Beginn des Einsatzes *

1. Kundendaten (zu betreuende Person)

2. Angaben zur Kontaktperson

⚠ 

3. Weitere im Haus lebende Personen

Ist eine weitere Person im Haushalt hilfsbedürftig? *

4. Angaben zur Pflegebedürftigkeit

Pflegegrad-Status *
Pflegegrad-Nummer *

Welche Krankheitsbilder sind bekannt? *

⚠ 

Demenz-Anamnese — Einschränkungen bei der Orientierung

Wichtig — Umgang mit der pflegenden Person *

Grundsätzliche Fragen *

Ist die zu betreuende Person bettlägerig?
Muss die zu betreuende Person gelagert werden?
Wird die zu betreuende Person im Bett gewaschen?
Benötigt Hilfe beim Transfer vom Bett zum Rollstuhl?
Hilft die Person beim Transfer aktiv mit?
Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?

Inkontinenz *

NeinGelegentlichImmer
Harninkontinenz
Stuhlinkontinenz
Hilfsmittel
⚠ 

Essen und Trinken

Ernährungszustand *
Kostform *
Probleme beim Essen? *
Kau-/Schluckstörungen? *
Probleme beim Trinken? *
PEG-Sonde? *
Trinkmenge *

Nachtruhe

Schlafstörungen? *
Wie oft pro Nacht?
Benötigt Unterstützung in der Nacht?

Aktuelle Therapien

Befindet sich die Person in Therapie? *
Medikamenteneinnahme *
⚠ 

Freizeit und Aktivitäten

Tagesgestaltung *
Kann sich beschäftigen *

Wesen und Charakter *

Welche Wesenszüge beschreiben die zu betreuende Person? (mind. 1 auswählen)

Probleme bei der Kommunikation *

Sprache
Hören
Sehen
Hilfsmittel

Einschränkungen in der Bewegung und Motorik *

selbstständigbedingt selbst.unselbstständig
Hinlegen und Aufstehen
Hinsetzen und Aufstehen
Stehen
Gehen
⚠ 

Bewegung (Fortsetzung) *

selbstständigbedingt selbst.unselbstständig
Transfer (Umsetzen)
Lagern im Bett (Umdrehen)

Hilfsmittel *

Körperpflege *

selbstständigbedingt selbst.unselbstständig
Waschen am Waschbecken
Waschen im Bett
Mund-/Zahn-/Protesenpflege
Intimpflege
Haarpflege
Rasieren
Hautpflege
Baden und Duschen
⚠ 

5. Angaben zur Betreuungskraft

Alter *
Geschlecht *
Raucher/in *
Auswahl Kategorie *
Auswahl möglicher Zusatzkosten
Zusatzkosten Tagespreis Monat (30 Tage)
28,00 € 840,00 €
8,00 € 240,00 €
8,00 € 240,00 €
4,00 € 120,00 €
Führerschein *
Feiertage: Weihnachten, 1. + 2. Weihnachtsfeiertag, Neujahr, Ostersonntag, Ostermontag, Pfingstsonntag, Maria Himmelfahrt: 100% Aufschlag auf den jeweiligen Tagespreis.
In Polen statt Pfingstsonntag & Maria Himmelfahrt = 1. Mai und 1. November.
Schwerpunkte für die Betreuungskraft *
⚠ 

Bedarf an hauswirtschaftlicher Leistung

Gibt es zusätzliche Haushaltshilfen? *

Aufgaben der Betreuungskraft *

6. Beschreibung der Wohnsituation

Die zu betreuende Person lebt in:

Lage *
Wohnsituation *
Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in ca.
Für die Betreuungskraft kann ein separates Zimmer zur Verfügung gestellt werden? (Grundbedingung) *
Zimmerausstattung
Für die Freizeit kann genutzt werden
⚠ 

7. Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? *

Anwesend bei der Erstellung des Erhebungsbogens

Anmerkungen & Besonderheiten

Einverständnis & Unterschrift

Ich gebe hiermit mein Einverständnis, dass Promedicalis die in diesem Erhebungsbogen enthaltenen, persönlichen Daten und Informationen im Rahmen der Abwicklung meiner Anfrage verwendet. Ich akzeptiere die Datenschutzerklärung und versichere, zur Weiterleitung der abgegebenen Daten befugt zu sein.

📥 Vor dem Absenden

Sie können Ihre Angaben vor dem Absenden herunterladen und ausdrucken oder per E-Mail an sich selbst senden. Nach dem Absenden erhalten Sie eine Bestätigung.

✅

Vielen Dank!

Ihr Erhebungsbogen wurde erfolgreich übermittelt.

Wir werden uns in Kürze mit Ihnen in Verbindung setzen.

⚠ Bitte stellen Sie sicher, dass Ihre Kontaktdaten korrekt sind, damit wir Sie erreichen können.

← Zurück zur Website

Sie können Ihre ausgefüllten Angaben als Textdatei herunterladen und für Ihre Unterlagen speichern.